1957年，英国曼彻斯特大学风湿病研究中心、英国风湿病研究委员会的Kellgren和Lawrence教授在风湿病年鉴杂志（Annals of the Rheumatic Diseases，Ann. rheum. Dis）上发表题为“Radiological assessment of osteo-arthrosis（骨关节病的影像学评估）”的论著，针对骨关节病提出了著名的“K-L”分级法，至今仍为骨关节病（尤其膝骨关节病）研究领域应用最广泛的疾病分类方法。在这篇著作之前，两位学者也分别针对类风湿性关节炎的影像分级发表过类似的研究，并采取了相同的分级标准。但“K-L”分级法给人印象最深刻的标签仍是这一篇。

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    在全文的开头，Kellgren和Lawrence教授先提了一下前一部作品（1956年发表的一篇论著）的一些细节。在之前那篇论著中，Kellgren教授和另一位学者（Bier教授）采用手部X线片评估类风湿性关节炎。他们发现，不同的读片者对X线片解读的过程中是存在很多不同见解的，而这会影响读片结果的统一性。他们由此得出，为最大程度地确保X线片影像分级读片评估过程的均质性，全部影像应由同一位读片者完成。而且，最好是一次性完成。

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    在给读者上完这道前菜后，Kellgren和Lawrence教授道出这一篇研究的主旨：通过X线片影像评估骨关节病。从原著中的语句看，他们表达这一主旨的具体方式，仍然是“评估不同读片者之间读片的差异性”。这似乎在给读者启示：一种影像学分级方法的优越性，应体现在不同的读片者采用它读片后得出的结论差异性很小，是不是？请细品。

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    Kellgren和Lawrence教授做了一段定义式的描述，将这篇研究中的重要主题词——“osteo-arthrosis（骨关节病）”的概念作出了一个限定。他们用了4句话对这篇研究中所指的“骨关节病”进行了具体的范围划定。①本篇研究中所指的“骨关节病”，义同于“骨关节炎（osteo-arthritis）”以及“累及活动关节的退变”。②软骨退变不在讨论范围之内。③对第①、②句话进行举例说明：比如在脊柱，关节突关节退变在讨论范围之内，而椎间盘退变则不在讨论范围之内。④引起骨关节病的具体原因是局部问题还是全身性的问题、亦或是创伤后继发性的问题等，不作区分。

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    进入正题，Kellgren和Lawrence教授列出对骨关节病X线片影像阅片的5项具体的影像学观测目标：①关节边缘骨赘（osteophytes）形成，在膝关节表现为在胫骨棘上的骨赘。②关节之间出现籽骨（ossicles），多见于指间关节。③软骨下骨硬化（sclerosis）、关节软骨变窄。④软骨下骨出现假性囊变（pseudocystic）并伴有其周围硬化带。⑤骨的边缘变形（altered shape），尤其在股骨头。

    这5项影像学观测目标都有明确的定性，如骨赘（osteophytes）、籽骨（ossicles）、硬化（sclerosis）、假性囊变（pseudocystic）、变形（altered shape）等。然而，却并没有明确的定量，如骨赘是多大、籽骨有几个、硬化范围是多少、变形区域有多大，等等。

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    上述这5个只有定性却没有定量的影像学观测目标，怎样把骨关节病的严重程度评出一个不同等级来呢？ Kellgren和Lawrence教授进一步作出诠释：评级的具体标准和他们以往（1952年、1955年）的两部研究中提到过的标准是一样的，设定为0、1、2、3、4级，共5个级别。每个级别的具体标准描述为：

    0级，没有出现（前面提到的5项影像学观测目标）表现。

    1级，出现了可疑的表现。

    2级，出现了轻微的表现。

    3级，出现了中度的表现。

    4级，出现了重度的表现。

    读到这里，笔者对这5个级别中的可疑、轻微、中度、重度这几个关键词有一种意犹未尽的感觉，非常想明确：究竟怎样算是可疑、怎样算是轻微、怎样算是中度、怎样算是重度？然而，Kellgren和Lawrence教授并未再作出更多的诠释。仅仅用一句“和先前1952年和1955年两篇研究中一样”一带而过，附上了两篇引文，只有作者、期刊和年份，没有题目。

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   我们扒出了Kellgren和Lawrence教授在描述分级标准时所引用的1952年的那篇先前研究（Lawrence JS, 1952, Brit. J. indust. Med, 9, 197)，希望能看看在他们更早的著作中有没有更详细地探讨具体的分级标准是怎样制定的。

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    然而，1952年这篇题为“Rheumatism in miners - part 2: X-ray study（矿工人群中的风湿病 - 第2部分：X线片研究）'的先前研究中，对分级标准的描述，其实与1957年这篇研究基本相同，并没有制定出更详细的条目化标准。

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    另一篇1955年的先前研究（Lawrence JS, 1955, Ibid, 12, 249）无法检索到，有兴趣的小伙伴们可以挑战一下找出这篇文献一看究竟。如果还能分享给我的话，我将更加感激不尽。

    回到Kellgren和Lawrence教授1957年的“Radiological assessment of osteo-arthrosis（骨关节病的影像学评估）”。两位教授说明了本次研究的框架：随机抽取的85位受试者（55岁-64岁）的X线片系列影像经过两位读片者评估骨关节病。这两位读片者首先在一起商量着读片，以确保能够统一分级的标准。然后，在过一小阵子之后，他们再读一遍片子，但这回则是各自独立地读片。（经过这样两波儿读片，得到的结果将会进行比较，以评价不同的读片者之间、同一个读片者在不同的时间点读片时存在的误差有多大）

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    接下来是本篇研究中最核心的干货。Kellgren和Lawrence教授一共列举了身体不同部位的8处活动关节的系列X线片影像，来进一步可视化地呈现1-4级骨关节病具体是怎样的一个影像。或者可以理解为：怎样的影像算是1级（可疑）、怎样的影像是算2级（轻微）, 等等。看来，这8幅图就是用来解决我们前面犹未尽之意的。

    这8幅系列图片并无过多的文字诠释，我们直接上图、品图。

    第1幅：远节指间关节骨关节病的X线片严重程度1-4级。

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    第2幅：近节指间关节骨关节病的X线片严重程度1-4级。

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    第3幅：掌指关节骨关节病的X线片严重程度1-4级。

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    第4幅：第一腕掌关节骨关节病的X线片严重程度1-4级。

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    第5幅：腕关节骨关节病的X线片严重程度1-4级。

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    第6幅：颈椎骨关节病的X线片严重程度1-4级。

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    第7幅：髋关节骨关节病的X线片严重程度1-4级。

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    第8幅：膝关节骨关节病的X线片严重程度1-4级。

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     这篇以“评价不同读片者之间、同一个读片者自身在阅读X线片时存在的差异性”为主旨的研究，全文图片的容量都用在了呈现疾病的影像严重程度上。Kellgren和Lawrence教授这篇研究最终得出的结论可以归纳为：1）两个人读片会出现不同读片人认知偏倚造成的误差；2）一个人读片也会存在误差，这种误差来自于读片者自身，但会比两个人读片的误差小；3）两个人一起商量着读片会比一个人读片的误差更小。

    Kellgren和Lawrence教授这篇著作留给后人更多的是以他们二位名字首字母开头的“K-L”骨关节病分级法。

    最后我们来总结一下“K-L（Kellgren-Lawrence）”骨关节病分级法的Tips:

    1）作者：英国曼彻斯特大学风湿病研究中心、英国风湿病研究委员会的Kellgren和Lawrence教授; 

    2）年代：1957年；

    3）杂志：风湿病年鉴杂志（Annals of the Rheumatic Diseases，Ann. rheum. Dis）；

    4）原文：Radiological assessment of osteo-arthrosis；

    5）内容：5项影像学观测目标：①骨赘（osteophytes）、②籽骨（ossicles）、③硬化（sclerosis）、④假性囊变（pseudocystic）、⑤变形（altered shape）。5级严重程度：①0级-没有（5项影像学观测目标）表现、②1级-可疑、③2级-轻微、④3级-中度、⑤4级-重度。8幅系列X线片：度究竟是什么度，全在图里；

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