最近会花几期时间讲讲《病案管理质量控制指标》（2021版）的内容，几个月前有老师私信这个内容，当时觉得内容太多，说之后会详细介绍，最近几期来把之前挖的坑填一填。

《病案管理质量控制指标》（2021版）已经发布了快两年了，很多医院按照这个指标已经开始进行院内病案的相关质控工作。作为这个系列的第一期，还是有必要简单介绍一下《病案管理质量控制指标》（2021版）的相关背景及结构，之后几期就直接讲指标，不再说这些内容了：

根据《医疗质量管理办法》的要求，各国家级专业质控组织负责在国家卫生健康委员会的指导下，制定全国范围统一的质控指标、标准和质量管理要求。国家病案管理质控中心在2021年发布了的《病案管理质量控制指标》（2021版），这些指标的发布旨在进一步加强病案管理质量的监督和控制。

包括3项人力资源配置指标，4项病历书写时效性指标、3项重大检查记录符合率以及8项诊疗行为记录符合率。除人力资源配置指标外，这个版本中一共有15项过程指标，用于监测环节质量，推进信息化助力病案管理过程质控。另外还设立了9项病历归档质量指标作为结果指标，以反映终末质量情况。这样的指标体系覆盖病案管理全程，并有助于全面提升病案管理质量。

这个系列将按照指标的属性，进行分批介绍，第一期讲讲过程指标中的病历书写时效性指标，包括了四项：

1、入院记录24小时内完成率

2、手术记录24小时内完成率

3、出院记录24小时内完成率

4、病案首页24小时内完成率

1、入院记录24小时内完成率

指标释义：

规定时间完成各项病历记录，是确保病历信息快速传递的关键要素，也有助于保障连贯的诊疗过程。入院记录是在患者入院后，由经治医师以问诊、查体和辅助检查等方式收集相关资料，并将其进行分析和整理所形成的一份记录。根据规定，入院记录应当在患者入院24小时内完成。

如何统计：

人工核对病历书写时间，或通过电子病历系统自动计算病历书写时间。

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分子：入院记录书写时间 — 患者入院时间≤24小时

分母：统计周期内的出院患者总人数

指标统计意义：

监测这一过程，是将质控关卡前移，能够使临床医师及时提供准确的患者诊疗信息，并便于及时发现问题并加以纠正，从而保证医疗质量和患者安全。

2、手术记录24小时内完成率

指标释义：

手术记录则是记录手术的基本情况、手术过程、术中发现及处理等内容的特殊记录。根据要求，手术记录应当在手术结束后24小时内完成。

如何统计：

人工核对手术记录书写时间，或借助电子病历系统，将手术患者手术记录书写时间与手术结束时间进行比较。

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分子：手术记录书写时间 — 患者手术结束时间≤24小时

分母：统计周期内的手术患者总人数

指标统计意义：

通过监测这一指标，可以反映手术者对手术过程进行记录的及时性和规范性，有助于及时发现问题并作出纠正，以保证手术质量和患者的安全。同时，这也为术后的诊疗工作提供了必要的信息保障，值得重视。

3、出院记录24小时内完成率

指标释义：

出院记录是对患者住院期间诊疗情况进行总结的记录。规定要求，出院记录应当在患者出院后的24小时内完成。

如何统计：

人工核对出院记录书写时间，或借助电子病历系统，将患者出院记录书写时间与出院时间进行比较。

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分子：出院记录书写时间 — 患者出院时间≤24小时

分母：统计周期内的出院患者总人数

指标统计意义：

监测这一指标能够反映医师撰写出院记录的及时性和规范性，是评价病历书写时效性的重要指标之一。

4、病案首页24小时内完成率

指标释义：

住院病案首页是医务人员将患者住院期间相关信息进行汇总并整理成特定表格的病例数据摘要。根据规定，填写住院病案首页应在患者出院后的24小时内完成。

如何统计：

借助电子病历系统，将患者病案首页填写时间与患者出院时间进行比较。

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分子：病案首页填写时间 — 患者出院时间≤24小时

分母：统计周期内的出院患者总人数

指标统计意义：

监测这一指标能够反映医师填写住院病案首页的及时性和规范性，为病案编码人员采用ICD编码标准化诊断和治疗信息提供必要的支持，也是评价病历书写时效性的重要指标之一。

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