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右侧附件区囊实性包块，实性部分形态不规则，分叶状、大小不等结节状改变，并可见分隔影，实性部分T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，DWI序列实性部分明显受限呈信号，ADC呈低信号，增强扫描实性结节呈不均匀渐进性明显强化；子宫形态欠规则，信号不均匀，肌层可见多发结节样稍长T1稍短T2信号，增强扫描呈不均匀明显强化；子宫内膜显示增厚，增厚子宫内膜DWI序列呈高信号，ADC呈低信号，增强扫描明显强化。

（右侧附件）卵巢-输卵管高级别上皮癌，结合免疫组化考虑高级别子宫内膜样癌；

（子宫+左附件）结合形态及免疫组化符合低级别子宫内膜样癌；多发性平滑肌瘤；慢性子宫颈炎伴潴留囊肿；左卵巢黄素化滤泡囊肿，左输卵管未见癌累及。

免疫组化：ER（++，40%），PR（灶+，<5%），HER2（0），P16（+），P53（野生型），WT-1（+），Pax8（+），EMA（+），CK7（+），Vimentin（-），NapsinA（-），β-catenin（膜浆+），Ki-67（+，40-50%）；错配修复蛋白：MLH1（+），PMS2（弱+），MSH2（+），MSH6（+），提示微卫星稳定。

本例子宫及附件影像学征象丰富，表现为右侧附件区囊实性包块，形态不规则，病灶内见多发实性结节，其最主要的征象特征为病灶内囊实性改变及实性成分的明显弥散受限，及实性成分的持续明显强化。同时，本例子宫形态及信号亦有明显改变，表现在子宫肌瘤征象及子宫内膜明显增厚，因本例MR检查晚于子宫刮诊，所以子宫内膜改变表现不充分，主要体现在子宫内膜边缘的弥散受限和强化上，所以本例特征可概括为卵巢来源的囊实性包块+可疑子宫内膜恶性肿瘤+多发子宫肌瘤，这种情况下需要首先考虑到卵巢子宫内膜样癌的可能，当然确诊需要时依赖于病理及免疫组化检查。

1、卵巢透明细胞癌

为卵巢上皮组织起源的比较常见的恶性肿瘤之一，约占卵巢癌的5%-25%，通常发生在单侧，好发于40-55岁，在上皮肿瘤中预后最差；表现为囊实性、实性肿块，以囊实性为主，且以单房大囊伴壁结节为主，也可表现为多房性肿块，多房肿块间隔厚薄均匀。

由于瘤内坏死、出血等原因囊性成分T1WI信号复杂，实性结节T1WI呈等信号，T2WI呈等、稍高信号， DWI 呈明显高信号， ADC 呈低信号，增强实性成分明显均匀强化，早期腹腔积液出现少；术前CA125值较低（临界水平）或＜100U/ ml；肿瘤实性壁结节多呈宽基底附着，呈附壁样或贴壁样生长的特点。

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透明细胞癌（ CCC ),49岁女性。轴位彩色多普勒超声图像（ A ）显示实质内不均匀的肿瘤，有异常的多普勒血流（白色长箭头）。冠状位增强 CT ( B ）显示以实性为主的大肿块（长白色箭头），周围及实质成分强化，大量腹水和腹膜癌（短白色箭头）。矢状位T2WI( C ）图像显示肿块周围有T2低信号成分的边缘（沿着病变的外侧），代表出血。增强后T1加权像（ D ）显示肿瘤内不均匀的强化。横断位 DWl b =800( E ）和表观扩散系数（ ADC ）图（ F ）显示明显的弥散受限。

2、卵巢高级别浆液性囊腺癌

最常见的卵巢恶性上皮肿瘤，好发于绝经后，多为双侧，表现为多房不规则囊实性肿块，肿瘤壁厚度多超过3mm，部分肿瘤有不规则砂粒样钙化，而 OEC 钙化罕见．囊壁多见乳头状突起，可突破包膜发生种植转移或引起腹水（较常见）；实性成分在 DWI 上明显高信号，在 ADC 图上明显低信号.增强后实性成分呈中等程度强化，囊液无强化；CA125及 CEA 明显升高，不具特异性；5年生存率为≤30%。

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Jpn J Radiol. 2022 Dec;40(12):1213-1234

高级浆液性癌。FS-T2WI 显示双侧卵巢实性和囊性肿块。与浆液性交界性肿瘤相比，实性成分呈低信号。可见大量腹水。B FS-T2WI 显示一些腹膜播散(箭头)。C 固体成分在 DWI 上显著高信号(高 b 值)。在 ADC 图上，固体成分明显低信号

3、成人型颗粒细胞瘤

为卵巢性索间质组织来源的低度恶性功能性肿瘤，高峰年龄为45~55岁，颗粒细胞瘤能分泌高水平的雌激素，成人型患者多表现为子宫增大、月经紊乱、绝经后阴道流血等症状，肿瘤体积一般较大，表面及包膜都较为光整，单侧多见；可表现为多房性肿块，以囊性为主（实性成分伴囊变常见），出血常见，增强扫描表现为缓慢轻中度强化，附件区实性肿块内多发囊性病变呈蜂窝状为该病的典型影像特征，具有鉴别意义。肿瘤科引起子宫内膜增生及盆腔积液，但很少出现腹腔种植转移。

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图像来自于东南大学附属中大医院放射科公众号

4、卵黄囊瘤

卵黄囊瘤（内胚窦瘤）是继未成熟畸胎瘤和无性细胞瘤之后的第三常见的卵巢恶性生殖细胞肿瘤。通常见于儿童及年轻女性，10~20岁，预后较差。血清 AFP 水平明显升高；平扫单发巨大圆形或卵圆形软组织肿块。边界清，内部可呈实性或囊实性，内可见出血，钙化及脂肪成分少见．增强明显不均匀强化，有渐进性强化特征；实性部分呈不规则结节状、片絮状强化；实性为主的肿块内条状肿瘤血管影具有一定特征性；易对周围结构直接侵犯或远处血行转移。

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实用放射学杂志2013年7月第29卷第7期

图1A~ C 病例1．女．36岁，发现腹腔包块3d人院，病理诊断为右侧卵黄囊瘤 le 期。ACT 平扫，示盆腔肿块，呈囊性（长箭头）、实性（短粗箭头）混杂密度，可见腹水；B . CT 增强；可见扭曲的血管影：C ．冠状面 MPR 重建：可见实性部分明显强化图2A~ D 病例2．女．24岁，发现盆腔包块3个月人院，病理诊断为 mb 期， A . T , WI 示肿瘤呈低信号，其内有更低信号坏死区；B T2WI 示肿瘤呈高信号影，其内可见更高信号坏死区（箭头）: C . T 1WI 增强示实性部分明显强化，坏死区无强化：D . 冠状位增强示腹膜内可见一类圆形信号异常影，与肿瘤信号相似，为腹腔内种植转移瘤图3A, BA ．病例1病理结果（HEx200倍）: B ．病例2病理结果（HEX200倍）；镜下所见：疏松网状结构，构成肿瘤背景，可见 SD 小体为疏松结构，其外围为立方或柱状缩细胞，周围有透明滴。

  卵巢子宫内膜样癌（ovarian endometrioid carcinoma, OEC）是属于卵巢上皮性肿瘤的一种特殊类型，约占卵巢恶性肿瘤的 10%-15%；该肿瘤的一个独特特征是40％的病例与同期子宫内膜增生共存，15%-20％的病例与同期子宫内膜癌共存；子宫内膜异位症可能是卵巢癌的先兆。

  好发于50-60岁，单侧多见，双侧约占25%-40% ；通常由实性成分和囊性成分组成，呈囊实性如果起源于子宫内膜异位囊肿，则形成息肉样结节，突入充满血液的囊腔；子宫内膜异位症患者高危因素：年龄＞45岁、未生育、绝经后状态；较大的子宫内膜异位症（>9cm)；高雌激素血症和确诊时有实性间隔的囊肿。

  早期无明显临床症状，多因体检发现或肿瘤标志物(CA125、CA199、HE4）升高而就诊，晚期常表现为下腹胀、腹痛、发现下腹部或盆腔包块、绝经后阴道出血，临床表现无特异性，在不同的卵巢癌组织学亚型中，预后最好，五年生存率>70%；

  病理学特点：大体检查通常单侧性，巨大（平均大小11cm)，外表面光滑，切面通常呈囊实性。可能广泛出血或坏死。组织病理学显示宽广的形态学谱系，类似于子宫的子宫内膜样癌。最常见的是大小不等的腺体呈融合性背靠背排列。腺体被覆子宫内膜样上皮伴有光滑的腺腔缘。核通常圆形到卵圆形，染色质透亮，低至中度核异型性。少见的是肿瘤具有毁损性浸润模式伴促结缔组织增生性间质反应。实性结构通常只占肿瘤的较少比例，但是约有10％的病例以实性结构为主并且常有地图样坏死。大约一半肿瘤发生鳞状分化，通常是桑葚型鳞化。

  影像学表现：形态类圆形，可以规则或不规则呈分叶状，体积较大．多呈囊实性，囊壁不规则，但多较厚，通常大于3 mm ,部分可伴壁结节，实性成分多表现为囊内结节型和囊壁增厚型；T1WI实性成分呈等信号，囊性成分多为低信号，部分可呈高信号，提示出血；T2WI实性成分呈稍高信号，囊性成分呈高信号， DWI 实性成分呈高信号， ADC 图呈低信号。

卵巢肿瘤诊断思路和流程

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参考文献：

1、Taylor EC, Irshaid L, Mathur M. Multimodality Imaging Approach to Ovarian Neoplasms with Pathologic Correlation. Radiographics. 2021 Jan-Feb;41(1):289-315. doi: 10.1148/rg.2021200086. Epub 2020 Nov 13. PMID: 33186060.

2、Ohya A , Fujinaga Y . Magnetic resonance imaging findings of cystic ovarian tumors : major differential diagnoses in five types frequently encountered in daily clinical practice . Jpn J Radiol .2022. Online ahead of print .

3、Elsherif SB , Bhosale PR , Lall C , et al . Current update on malignant epithelial ovarian tumors . Abdom Radiol ( NY ).2021,46(6):2264-2280.

4、郑雪萍，马明平，俞顺，等．卵巢子宫内膜样腺癌的 MRI 特点和临床病理分析[ J ].中国医学影像学杂志，2015,23(9):697-700,706.

5、东南大学附属中大医院放射科公众号

6、郑大三附院放射科公众号