谢XX，女性，70岁，初诊：2024-05-09

主诉:右膝部胀痛，活动受限1年余，加重3天。

现病史：患者自诉1年余前因无明显诱因出现右膝部胀痛，活动受限，曾到当地医院及个体诊所诊治，诊断右膝关节骨性关节炎、右侧膝关节半月板损伤及右侧膝关节积液，具体治疗不详，病情无明显好转。为了进一步诊治，患者慕名找余诊治。

刻诊：右膝部胀痛，活动受限，行走困难，上下楼梯困难，怕冷，手足冰冷，恶风，大便不成型；舌质淡白，苔白，水滑舌，齿印舌，脉沉细滑弦。

经方六经辨证：少阴、太阴合病夹水饮

病位病性：表虚寒证、里虚寒证

治则:温阳祛风散寒止痛、健脾化饮，滋阴活血止痛

拟方：桂枝加苓术附汤、养筋汤加减

方药：桂枝15，白芍30，生姜10，黑枣20，

炙甘草15，附子（黑顺片）10先煎，制白术30，茯苓30，

麦冬30，熟地黄30，盐巴戟天9，炒酸枣仁9。

12剂，日一剂，水煎，分三次温服。

（二诊）2024-05-22:患者因其他病症就诊，诉上次膝关节疼痛引起的临床症状全部消失，现在已经恢复正常生活和工作。

中医临床思维诊治：此病案从经方六经辨证体系：目前患者右膝部胀痛，活动受限，怕冷，恶风，脉沉细，属于少阴病，属于表阴证。目前患者大便不成型、四逆，舌质淡白，苔白，齿印舌，脉沉细属于里虚寒证，即是太阴病。水滑舌，脉滑，属于水饮，里饮。

中医临床思维诊治：目前该患者西医诊断明确，在中医范畴称之为膝痹，或者痹症，或者着痹、行痹等等，缘由于患者平素体质阳虚、虚寒体质，加上风寒湿侵犯出现了肢体关节疼痛；或患者体虚，又兼感受风寒湿瘀而成的痹痛。本病病因病机为表虚证基础上又有风寒湿之邪，外邪里饮。因此方证选用桂枝加苓术附汤为主。从经方六经辨证体系角度看，属于少阴太阴合病。因《释义》说：桂枝加苓术附汤可视为桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝加苓术汤、真武汤、苓桂术甘汤、茯苓甘草汤六方之合方。其中最主要是桂枝加附子汤，桂枝加苓术汤等；《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”；《金匮要略·痉湿喝病脉证治第二》第 23、24条:“伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬、小便自利者，去桂加白术汤主之。”、“风湿相抟，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”从条文可以看出，桂枝加苓术附汤具有温阳祛风湿散寒止痛化水饮；本方证不仅是外寒里饮，而且也有陷于表虚寒的少阴证。因此，治疗不但用桂枝汤及苓术解表和利水，同时更用了附子温阳强壮。也可以这样表述：桂枝加苓术附汤可以看做桂枝加附子汤及苓术，治疗桂枝汤方证陷入于阴证，合入白术、茯苓增强温化水饮，属于阴证的外邪里饮，在于温阳、增强振奋机体功能状态，扶正祛邪病安。

中医临床思维诊治：养筋汤组成：白芍、熟地、麦冬、 炒酸枣仁、巴戟天。此方出自清代医家陈士铎的《辨证录》，专门治疗 “肝肾不足，筋缩不伸，卧床呻吟，不能举步”。《辨证录》对这个养筋汤赞誉度非常高：“一剂筋少舒，四剂筋大舒，十剂疼痛、酸麻之症尽除。”方义：方子重用白芍来柔肝养血，配合酸枣仁大补肝血，酸枣仁与白芍都是酸的，酸入肝，酸能柔肝，养肝血；麦冬滋阴，麦冬味甘，甘可以缓，缓急止痛；麦冬还可以补心血，心主血脉。肝肾同源，精血一体，肝血的来源是肾精，肝藏血，肾藏精，精化血，补肝一定要补肾。肝五行属木，肾五行属水，五行相生相克关系中水生木，也就是说肾是肝之母。按照中医补泄的原理，虚则补其母。如果肝血亏虚，也是需要补肾，正所谓肝肾同源所以予熟地来补肾阴，又用了少量的巴戟天来补肾阳。补肾阴是加油，补肾阳则是点火。阴中求阳，阳中求阴，阴阳同补，生化无穷。因此养筋汤是属于膝痹的专方。

中医临床思维诊治：总结此病例，目前患者以膝关节疼痛为主，疼痛属于表证，陷入阴证，形成少阴病，又有水饮、里饮，从经方六经辨证体系看，属于少阴、太阴合病，夹有水饮，同时结合脏腑经络辨证肝肾不足，因此选择桂枝加苓术附汤、养筋汤，方证合一，属于经方与时方经典组合，实在妙栽。

（声明：以上方药、剂量及中医技术仅供交流参考，非专业医生及阅读者切忌不可直接照方服药及中医技术，如因误服药物方剂产生任何后果风险责任自负，具体诊病需要在中医执业医师指导，同时坚持诊病读书，注重临床疗效，文章仅供中医交流分享，非广告，用药或者中医技术请遵医嘱，以文会友，请勿抬杠。）

黎展文，主任医师，推拿科三区科副主任。

师从广西推拿、针刀专家、广西名中医廖信祥教授。

师从广西中医骨伤、整脊、银质针专家、广西名中医安平教授。

崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。

善于运用纯中医药、中医经方治疗本专业常见病、多发病如：颈肩腰腿疼痛等痹症；同时眩晕、失眠、抑郁症、焦虑症、头痛、消渴、咳嗽、发热、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、心理障碍等疑难杂症。

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擅长运用“脊柱平衡手法推拿”、“拱腰法推拿”、“反压法”、“六经辩证推拿手法”、“银质针疗法”、“四维牵引整脊调曲”、“针刀疗法”、 “PRP技术”、“功能锻炼”等特色疗法治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎椎管狭窄症、腰背肌筋膜炎、膝关节骨性关节炎、骨质疏松症伴病理性骨折、青少年特发性脊柱侧弯、胸椎后关节紊乱症、肩周炎、肩袖损伤、股骨头缺血性坏死、滑囊炎等脊柱及四肢关节疾病。