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四逆汤合下瘀血汤治疗腰椎间盘突出医案。一男55岁,主诉:腰痛伴右下肢酸痛十余年,加重10 d。患者于10年前因搬重物时突然出现腰痛,疼痛难忍,不能弯腰,咳嗽、排大便时加重,并向右下肢放射。到当地医院诊治:CT显示:L4/L5椎间盘突出(右侧型)诊断为腰椎间盘突出症,给予甘露醇脱水、红花活血化淤、戴芬止痛、推拿按摩及牵引综合治疗,腰痛及右下肢疼痛等症状基本消失。自此每遇天气变化及搬重物时加重,反复发作,给予卧床休息、针灸、理疗、牵引、口服西乐葆等综合治疗而缓解。10天前患者因受凉后出现腰部疼痛,呈针刺样,昼轻夜重,咳嗽、打喷嚏时加重,并出现右下肢的放射性疼痛,患者予以口服西乐葆、理疗等治疗后,疗效欠佳。MRI显示:L4/L5椎间盘突出(右侧型);腰椎退行性改变。刻下见:腰部疼痛,呈针刺样,感觉腰部及右下肢发凉,活动时加重,向右下肢放射;纳差、嗜睡,大便溏泄,4次/d,小便尚可;舌质紫暗、苔薄白,脉微细。查体:腰段脊柱向右轻度侧弯,腰4、腰5棘突旁有压痛,右下肢直腿抬高试验60°及加强试验阳性。西医诊断:腰椎间盘突出症。中医辨证属肾阳亏虚,瘀血内阻痹证,拟四逆汤合下淤血汤加减。附子9 g,干姜10 g,制大黄5 g,地鳖虫9 g,桃仁10 g,狗脊15 g,独活12 g,牛膝15 g,甘草10 g。5剂之后,患者腰部及下肢的疼痛、发凉,纳差、嗜睡、大便溏泄等症状有所改善。上方改附子15 g,连服10剂,患者上述症状明显得到改善,效不更方,继服20剂。上述症状基本消失,改服八味肾气丸,连服3个月巩固疗效。6个月随访,患者生活、工作正常,无复发。分析:四逆汤出自《伤寒论》的323条,主治少阴病阴胜阳虚的四肢厥逆证;下淤血汤出自《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》的第六条,主治产后淤血内结腹痛证;八味肾气丸出自《金匮要略·血痹虚劳病脉症并治第六》的十五条。本案患者纳差、嗜睡,大便溏泄;苔薄白,脉微细与少阴病提纲“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”相似,根据“有其证用其药”的原则,故用四逆汤;下淤血汤用于妇人产后瘀血内结腹痛的证治,本案患者腰痛十余年,反复发作,久治不愈,久病怪病皆有瘀,根据中医的“异病同治”的原则,故选用下淤血汤。再结合患者的症状、舌苔脉象,辨证为肾阳亏虚,淤血内阻痹证,拟四逆汤合下淤血汤加减;其中附子、干姜温阳散寒,大黄、桃仁、地鳖虫三者合用活血化瘀,狗脊、独活、牛膝三药合用引药下行,甘草调和药性。“丸者缓也”,患者见效后,改服八味肾气丸,巩固疗效。诸药合用,共奏温肾助阳,散寒止痛,活血化瘀,使长达十余年的腰椎间盘突出症得到救治。
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