髓内固定系统以 Gamma 钉、PFNA、InterTan 髓内钉为代表，髓内固定为闭合复位，切口小、手术时间短、术中出血少，同时髓内固定为轴性固定，符合人体生物力学性能，可以让患者早期下床活动，利于患者术后功能恢复。

本文将介绍PFNA、InterTan 髓内钉两者治疗股骨转子间骨折的疗效比较。

插入主钉导针：

■使用牵引床时，使患者上半身尽量偏于健侧、髋部尽量偏于患侧，同时尽量内收患肢可方便插入主钉导针。

■当骨折经过进钉点时需要施加一个向内的力量来维持复位，否则容易造成大转子部位的骨折再次移位。

■在插入主钉导针时要使患肢内收15°～20°，同时持钻手尽量贴向患者胸壁可以保证导针位于髓腔内，否则极易于股骨内侧小转子处穿出。

■进针点偏内会造成髋外翻，偏外会出现髋内翻，进针点靠后也会出现后方皮质分离、前方嵌插而出现骨折复位不良或再移位。我们认为，最好以股骨大转子顶点稍偏外侧0.5cm的前1/3与后2/3交界处为进针点。

■选择正确的进针点插入髓内钉的导针并不确保能正确地扩髓通道，因为在近端扩髓时由于软组织的阻挡可能会使扩髓通道的中心外移，从而导致髓内钉插入困难。因此，我们认为在扩髓时可以将扩髓钻的尖端推向内侧施压，同时使用扩髓钻于开口处充分打磨为髓内钉插入提供足够的空间。

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主钉的置入：

■PFNA主钉应该轻轻旋入或用锤子轻轻敲击，切忌暴力，以免导致骨折移位或医源性骨折。

■透视像上要保证颈干角大于130°，否则需要退出导针，重新复位后再插入主钉并稍稍外展患肢，注意需要避免出现髋内翻以引发切割的并发症。

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螺旋刀片的置入：

■在打入导针及螺旋刀片的过程需要保持牵引状态，避免复位的丢失。

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■导针在正位片上应当平行于股骨颈轴线并且位于股骨颈长轴偏下的位置，侧位片上导针应平行于股骨颈轴线。

■测量导针深度后打入的实际螺旋刀片长度应为实际深度减去5～10mm。

■打入螺旋刀片后可以根据骨折端的间隙及离股骨头软骨的距离选择是否加压。

交锁螺钉的置入：

■一些加长型PFNA尾端设计有两枚交锁螺钉，同时锁定会增加内固定的稳定性，但也产生更大的应力集中，因此一般较少行两枚交锁螺钉固定。

■对于稳定的转子间骨折可以采取动力锁定远端螺钉，对于不稳定的转子间骨折可以采取静力锁定，另一钉孔旷置以减少应力集中。

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插入主钉导针：

·一旦导针在X 线透视下置入，通过软组织套简（进针点管道）使用 12.5mm 开口钻 /16mm 钉道钻联合钻套入导针。插入通道钻至小转子水平 （图 A）。我们通常使用长InterTAN，取出入口钻及导针，保留通道钻。 

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·插入球头导针，或者先置入复位器再插入导针。推进导针至生长板水平。

主钉的置入：

·测量髓内钉长度。 

·如果需要，连续使用扩髓钻至直径粗于髓内钉 1.5mm （图B）。我们一般使用直径10mm 的髓内钉，护髓钻扩髓至 11.5 mm。 

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·装配髓内钉，置入股骨内。所有股骨顺行髓内钉通过转子或改良的转子入钉点，使导向器向前，利用髓内钉弓使置入轻松（图C)。当髓内钉插入至髓内通道一半时向外侧旋转导向器。侧位透视监视髓内钉插入过程，避免股骨前侧皮质穿孔。 

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·完全置入髓内钉前，侧位透视评估前倾角，旋转髓内钉使插入手柄内的导针平分髓内钉及股骨头 / 颈。 

·使用校准臂及前后位 × 线透视确定髓内钉深度。 

·去除球头导针。 

·采用外侧小切口，切开皮肤、筋膜，在股骨外侧固定合适的钻头套简（图D）。

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交锁螺钉的置入：

·固定2枚股骨近端联合交锁螺钉。使用 4mm 钻头为3.2mm 导针创建开口，固定导针在股骨头中心位置，至软骨下骨 5mm（图E）。测量加压螺钉长度，根据需要的加压程度减去导针测量值的 5~ 10mm。 

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·沿导针使用 7 mm 开口钻钻孔，然后于导针下方用7.0mm 加压钉钻为抗旋杆和后续的加压杆钻孔，固定抗旋杆（图F)。 

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·使用10.5 mm 钻头沿 3.2mm 导针钻孔(图G)，插入合适长度的加压螺钉 （图H）。 

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·去除防旋杆，插入交锁加压螺钉（图I)。在骨折完全加压前释放牵引。 

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·如果需要，撤下导向器手柄并放置近端钉帽。 

·根据静力或动力需要，插人远端螺钉。

PFNA的优劣势：

①经过无数例手术证明主钉设计6°外展角便于从大转子间置入，操作方便，对股骨头血运影响小。

②空心主钉置入方便中。

③主钉远端有一定弹性便于置入并有效避免应力集中。

PFNA 为单枚螺旋刀片置入，直接锤击进入股骨头颈部，对头颈部骨质有填压作用，通过将螺旋刀片拧紧对骨折断端起一定的加压作用。但是 Evans-Jensen Ⅳ 型股骨转子间骨折闭合复位后骨折断端稳定性相对不足，在 PFNA 螺旋刀片锤击的过程中，因冲击力导致骨折断端的部分分开或移位，通过螺旋刀片拧紧很难起到辅助复位的效果，同时对骨折断端的加压作用有限。

InterTan 髓内钉优势: 

① InterTan 主钉近端横断面采用梯形设计，类似关节假体柄，增加了钉体和股骨内侧壁的接触面积，具有很好的内侧支撑稳定性。

② InterTan 头颈部拉力钉为逐步拧入，骨折断端无需承受锤击时产生的冲击力，并且通过下方加压钉的拧入，与拉力钉的螺纹产生交锁咬合，具有更强的断端加压作用，同时在加压的过程中还能促进骨折断端的复位。

③ 虽然置入 2 枚螺钉会牺牲部分骨质，但 2 枚螺钉形成的组合钉具备更强大的抗旋转以及抗内翻作用，有利于患者术后髋关节功能恢复。

参考文献：

[1]朱健华,马一鸣.两种固定方式治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2023,26(03):400-403.

[2]坎贝尔骨科手术学第6卷创伤骨科