整理：张法元（山东潍坊昌乐县营丘镇高家楼村卫生室） 孙健   吴灿

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冯世纶教授在修改学生整理的文章

鼻炎是一种常见病，多发病，更是一种疑难病，中医称为鼻窒。临床上西医多无有效治疗，经方治疗鼻炎，先辨六经，继辨方证，求得方证对应，往往取得比较满意的效果。

翟某，男，41岁。

2018年7月5日初诊：鼻炎1个多月，咽炎，流鼻涕，咽疼，汗出多，恶寒，盗汗，口干思饮，二便调。苔白腻，脉细弦。    

辨六经为太阳阳明太阴病

辨方证为桂枝龙骨牡蛎合半夏厚朴加桔汤证：

桂枝10g 炙甘草6g  生龙牡各15g  姜半夏30g

桔梗10g 厚朴10g   茯苓12g    苏子10g    

自备生姜3片，大枣4枚，7剂，水煎服，日一剂。

按：流清涕、恶寒，辨为太阳表证；咽疼、汗出多、盗汗、口干思饮，为阳明证；流清涕、苔白腻，为太阴证，故辨六经为太阳阳明太阴合病。辨方证为桂枝龙骨牡蛎汤合半夏厚朴加桔汤证，桂枝甘草解太阳之表，龙骨牡蛎清阳明之热，因无身疼去白芍，半夏厚朴汤降逆逐饮，加桔梗利咽排痰。

二诊2018年7月14日：咽疼已，恶寒已，汗出减，流涕少，口干。苔白腻，脉细。

辨六经为太阳阳明太阴合病

辨方证为桂甘龙牡合半夏厚朴加桔汤证：

桂枝10g 炙甘草6g  生龙牡各15g  姜半夏30g

厚朴10g 桔梗10g   茯苓12g      苏子10g 

自备生姜3片，7剂，水煎服，日一剂。

按：汗出多，恶寒已，表证减轻；虽然汗出减流涕少，但是仍然有汗出流涕，所以表证仍然存在；口干思饮为有热，考虑阳明；苔白腻为有太阴。辨方证为桂甘龙骨牡蛎合半夏厚朴加桔汤证。

三诊2019年1月20日：昨日发烧38.2°C，今日不烧，咽痛甚，头痛，恶心，口干甚，今日晨起汗出，身冷，偶咳，大便偏干日1行，量少。苔白，脉细弦。

辨六经为太阳阳明少阳合病

辨方证为小柴胡加桔膏术汤证：

柴胡24g 黄芩10g  姜半夏30g  党参10g

炙甘草6g桔梗10g 生石膏45g   生白术30g

自备生姜3片，大枣4枚，3剂，水煎服，日一剂。

四诊2019年1月24日：烧已，咽痛减，咳吐白痰，汗出不明显，恶寒轻，口干，大便偏干日1行，鼻下红或疹，尿不尽，起夜1次。苔白，脉细。

辨六经为太阳阳明太阴合病

辨方证为半夏散合半夏厚朴加桔薏术汤证：

姜半夏30g 炙甘草6g 桂枝10g     厚朴10g

桔梗10g 苏子10g   生薏苡仁30g生白术30g

自备生姜3片，7剂，煎服法同前。

五诊2019年2月7日：鼻塞重，流黄白涕，咯黄痰，怕冷，口干，汗出不多，大便少，小便如常，眠差。苔白，脉细弦。

辨六经为太阳阳明太阴合病

辨方证为大青龙减麻黄加桔薏酱术汤证：

麻黄10g 桂枝10g 杏仁10g 炙甘草6g

桔梗10g 生薏苡仁30g 败酱草18g  生白术18g

生石膏45g 自加生姜3片大枣4枚，7剂，煎服法同前。

按：第三、四、五诊为“外感”，但不可根据病因论治，而是根据症状反应。第三诊为三阳合病治从少阳，第四诊症状改善，少阳证已，故去小柴胡汤；阳明证减轻，只是有口干，鼻下红或疹，所以去石膏，改为生薏苡仁清热利湿；咳吐白痰，苔白，当为有饮，符合半夏厚朴汤方证；大便偏干乍看似阳明，但结合咳吐白痰、苔白，属津虚大便不畅，故用生白术健脾生津以通大便。

当鼻炎遇上“外感”，就像是龙归大海，老毛病又回到了原点，第五诊鼻炎症状表现明显，鼻塞重、流黄白涕、怕冷，属于太阳表证；口干、咯黄痰、属于阳明；黄白涕，苔白、脉细弦，属太阴，辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为大青龙减麻黄加桔薏酱汤证，实现对疾病的精准打击，故顽疾很快得愈。

六诊2019年5月4日：鼻塞流涕明显好转。现右足趾肿痛胀，流脓（擦药后减轻），走路则足趾疼痛明显，口干，汗出不多，畏寒，尿频，夜尿1次，恶寒，大便正常。苔白，脉细。

辨六经为少阴太阴阳明合病

辨方证为桂枝芍药知母去麻黄加己薏枣汤证：

桂枝10g 白芍10g    知母12g  炙甘草6g

生白术15g 生薏仁30g 防己10g  防风10g

黑顺片18g 自加生姜3片大枣4枚

6剂，煎服法同前。

七诊2019年5月15日：足肿痛减，感冒后鼻塞，流涕少，喉中有痰，恶寒，大便溏日1-2行，口干欲饮。苔白，脉细弦。

辨六经为太阳太阴合病

辨方证为桂枝汤合半夏厚朴加杏芷汤证：

桂枝10g 白芍10g   炙甘草6g  姜半夏30g

厚朴10g 茯苓12g   苏子10g   杏仁10g

桔梗10g 白芷10g   自加生姜3片大枣4枚   

7剂，煎服法同前。

八诊2019年5月22日：感冒已，右趾肿痛、流肿轻，尿频已，每天上午大便溏1-2行，口干，鼻干，欲饮水。苔白，脉细弦。

辨六经为少阴太阴阳明合病

辨方证为桂枝芍药知母加己薏枣汤方证：

麻黄10g    桂枝10g   白芍10g    知母12g

炙甘草6g    防风10g   防己10g    生白术12g

生薏苡仁30g 白附片18g 自加生姜3片大枣4枚

7剂，煎服法同前。

九诊2019年5月29日：右趾疼已，仍肿，近鼻塞明显，流涕多，汗出不多，恶寒，大便日1行。苔白腻，脉细弦。

辨六经太阳阳明太阴合病

辨方证为大青龙减麻黄加桔薏酱豆归汤证：

麻黄10g   桂枝10g     杏仁10g   炙甘草6g

桔梗10g   生薏苡仁30g 败酱草18g 生白术18g

生石膏45g 赤小豆15g   当归10 g 自加生姜3片大枣4枚 

7剂，煎服法，同前。

按：第六诊主要是治疗足趾痛，根据无热恶寒，苔白脉细考虑是在表的阴证，但是局部肿胀疼痛明显，口干，还是考虑有阳明证。第七诊在治疗足趾疼痛期间，患者新患“感冒”同时治疗。第八诊“感冒”已，尿频已，但是出现了大便溏，口干，欲饮水，鼻干，所以加防己、薏苡仁，加强利湿清热之功。第九诊足趾疼痛已，仍肿，但是出现了鼻塞明显，流涕多，汗出等表阳证的表现，于是方从法出，法随证立，出现了大青龙减麻黄汤方证。

临证体会：

临床中常遭遇桂枝龙骨牡蛎汤与大青龙减麻黄汤方证，两者均为太阳阳明合病，但是临床应用却不尽相同。前者适应证是桂枝汤证出现烦惊不安之龙骨牡蛎药证，桂枝汤为表虚证，龙骨牡蛎是强壮的收敛药。

后者为大青龙汤减麻黄用量，严格来说，减少麻黄用量已非大青龙汤意，但为了表达方便，仍冠于大青龙汤。

胡老慧眼识珠，认为大青龙汤乃麻黄汤与越婢汤之合方，为发水气之重剂，解表清热，若表证轻时，可减麻黄用量，此乃活用经方。前者表虚，后者表实；前者龙牡强壮收敛，后者生石膏味辛微寒以清热；后者可发在表之水气，前者却无此功效，若兼水饮者，常加苓术夏，两者区别一目了然。

临床疾病错综复杂，就单论鼻炎之病无法进行六经归属，更没有专病专方这一说了。本案根据症状反应，先辨六经，继辨方证，先后出现九个不一样的方证。由此可见，熟练掌握方证的重要性！学习此案，对相关方证又有了更深一步的认识，细微之间见功夫。

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